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張流波丨內鏡的消毒滅菌與消毒劑講者︱張流波 整理︱張燕（徐州仁慈醫院） 責編丨謝少清/倪明珠 來源︱2019年全國感控與耐藥感染大會 前言 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 關于內鏡消毒滅菌的管理，醫院感染管理部門、內鏡中心在工作過程中都遇到了非常多的困惑，在2019年全國感控與耐藥感染大會上，來自中國疾病預防控制中心環境消毒和感染控制中心主任張流波教授從九個方面詳細解答關于內鏡清洗消毒滅菌及內鏡消毒中的消毒劑選擇方面的疑難問題,為今后的臨床工作指明了方向。
一、內鏡究竟是消毒還是滅菌 ※內鏡滅菌的理想與現實 1.原則：高度風險器械滅菌，中度風險器械高水平消毒。治療內鏡需達到滅菌水平、檢查內鏡達到高水平消毒。 2.實際情況：治療與檢查無法區分，檢查過程常伴有治療。目前我國的現狀是在不同醫院做法不同,如治療內鏡每次滅菌、定期滅菌、二次高水平消毒、只有一次高水平消毒等。 ※高水平消毒的可靠性 1.高水平消毒：殺滅大多數的微生物包括細菌芽孢（懸液法減少105、載體法減少103）。 2.高水平消毒后仍可有微生物存在。 3.存在的微生物在適宜條件下可以繼續生長繁殖。 殘留微生物的多少與消毒最終的安全性，特別是和保存的時間有關系，這是選擇消毒或滅菌的重要考慮因素。 二、滅菌的可行性與有效性 ※理想狀態是一用一滅菌，我國有些地方對十二指腸鏡做到了一人一用一滅菌、不少醫院開展了定期滅菌。滅菌和二次高水平消毒需要考慮內鏡的特點、滅菌方法的可靠性、工作機制可行性。 · 鏡的特點：內鏡本身是影響消毒滅菌效果的關鍵因素。屬于醫療器械、價格貴、多有管路，管路難清洗，難觀察、消毒滅菌不合格率較高、內鏡內表面容易生長生物膜等。 ·滅菌的可靠性：殺滅所有微生物，保證滅菌水平。 ·滅菌方法：在選擇滅菌方法時需要綜合考慮，保證滅菌效果。
三、手工清洗還是機器清洗？ ※清洗效果直接決定消毒效果，特別是對于軟式內鏡，更多的是依靠化學消毒及滅菌，如戊二醛等消毒劑短時間達不到高水平消毒，目標微生物的減少主要是清洗，殘留污染物將顯著影響消毒效果，所以清洗質量非常關鍵。 究竟是采取哪種方式清洗，面臨比較大的問題，目前常常將兩種清洗方式對立起來了。機器清洗對保證清洗質量的穩定性似乎更好一些，但 強調機器清洗之前應該手工清洗。 ※影響清洗效果的其他因素 1.清洗用水：不僅是溫度、水量有影響，還與水質有關，水中離子濃度、微生物含量都對清洗質量有一定的影響。 2.全自動內鏡清洗機：包括測漏、清洗、消毒、漂洗、干燥、自身消毒等環節的影響。 3.清洗劑：清洗劑的質量直接影響內鏡的清洗效果,對于清洗劑從強調清洗劑組成向強調安全有效轉變。 4.內鏡的特點：內鏡的類型、新舊、有無生物膜等對清洗效果都有一定的影響。 5.手工清洗過程：人的責任心和操作水平。 四、清洗劑的問題 ※清洗劑是增強水的去污能力的化學制劑，因此水是關鍵。對內鏡的清洗來說，質量不好的清洗劑特別是部分泡沫較多的，機洗效果甚至不及清水，這一點需要特別關注。 清洗劑目前存在的問題： 1. 不屬于消毒產品，也不屬于醫療器械。 2. 沒有資質、批件問題，進入門檻低。 3. 國際上沒有通用標準，我國《醫用清洗劑衛生要求》已經制定待發布。 4. 市場較為混亂，質量參差不齊，需要醫院自我識別。 內鏡清洗劑與普通清洗劑的區別： 1.經過了安全性評價。 2.針對醫療器城，不是衣物或餐飲具。 3.腐蝕性低。 4.有去除金屬離子的作用。 5.低泡。 6.可能有其他特殊作用。 五、消毒劑的問題 應為高水平消毒劑,要充分考慮消毒效果，充分考慮材料的適宜性、對病人的安全性以及對環境的影響。鄰苯二甲醛近幾年用量增加，成為內鏡消毒的主力，2017年全國監測點內鏡消毒調查，鄰苯二甲醛排在第一位，占51%。醛類消毒劑有標準。 鄰苯二甲醛的殺菌能力： 1.能殺滅親脂病毒、細菌繁殖體、酵母菌、霉菌、親水病毒、分枝桿菌等微生物，也能殺滅細菌芽孢和真菌孢子，但殺滅芽孢需要較長時間。鄰苯二甲醛的出現讓美國對內鏡的消毒不再用芽孢作指示菌，改為了分枝桿菌。 2.對分枝桿菌的殺滅效果明顯好于戊二醛。 3.對親脂病毒、細菌繁殖體、酵母菌、霉菌、親水病毒的殺滅時間明顯短于戊二醛。 4.使用前濃度0.5%以上，使用后不低于0.3%，最好不低于0.35%。 5.重復80次目前是極限。 6.宜用濃度卡監測。 7.不超過14天。 8.如加溫應一次性使用。 9.作用時間5-12分鐘，應按廠家說明書執行，說明書的作用劑量應有實驗依據。 · 過氧乙酸 過氧乙酸的特點： 1.可作為滅菌劑，依靠其氧化能力達到滅菌。 2.穿透性差，要消毒劑與所有需要滅菌的表面直接接觸。 3.為克服過氧乙酸的腐蝕性，滅菌程序結束后需要立即用無菌水沖洗。 4.我國新出臺了《過氧化物類消毒劑衛生要求》衛生標準，其中的過氧乙酸主要適用于由乙酸和過氧化氫反應生成的單一過氧乙酸。如不是此原理產生則不適用，若不是過氧乙酸單一有效成分也不適用。 存在問題：國外更多的是一次性使用，也有使用5次、10次，但國內使用次數遠遠超過國外。 · 戊二醛 1.要達到高水平消毒，30min內不能殺滅芽孢和分枝桿菌。 2.歐洲多禁止，美國很少使用。我國還在大量使用，會逐漸減少。 3.2%堿性戊二醛有標準和規范，應遵守。 · 含氯消毒劑（中國特色 絡合氯用于醫療器械消毒，我國原衛生部在多年前就已批準，腐蝕性較低，殺菌廣，對細菌繁殖體、病毒、真菌孢子及細菌芽孢都有較強殺滅作用。 使用時需要注意內鏡相關材料的相容性。 影響因素 1.溫度：溫度低時可降低殺菌作用。 2.酸堿度：酸性條件下的殺菌作用要比堿性條件下強。 3.有機物：可降低殺菌能力。 4.腐性性特別是氯蝕作用突出。內鏡消毒目前只能用絡合氯。 絡合氯使用方法與注意事項 1.機用和手工使用均可，注意按說明書操作。 2.浸泡時間不宜過長，消毒一般5~10分鐘，不可像戊二醛一樣過夜。 3.浸泡消毒結束后立即用無菌水沖洗，不可直接存放到使用前才沖洗。 注意觀察使用的消毒液有無渾濁沉淀，定期更換。一些現產現用的消毒劑如酸性氧化電位水，微酸性水、臭氧水、二氧化氯 需要關注的問題是：消毒效果影響因素多！現產現用！殺菌強度應可實時監測！ 六、漂洗水的污染問題 生物膜普遍存在、漂洗水污染普遍存在、解決漂洗水污染問題需要成體系考慮，才可以解決。 七、高壓氣槍的問題 生物膜普遍存在、高壓氣槍管路污染普遍存在、解決污染問題需要成體系考慮，才可以解決。 八、儲存時間與方法 是比較受關注的問題，儲存時間目前尚沒有定論，滅菌內鏡的保質期與包裝材料和保存 環境有關，消毒內鏡與內鏡的潔凈度、微生物殘存數量、有無生物膜、干燥度、有無包裝等有關。 九、內鏡滅菌的效果評價問題 ·消毒：由內鏡外表面微生物指標監測過渡到與國際接軌，監測管腔內表面微生物指標，但目前采取的方法存在缺陷，對生物膜的監測有難度。 ·滅菌：如何采樣、如何監測、如何檢測評價。 小 結： 這九個方面問題九九歸一，最終的目的是把好內鏡的清洗消毒滅菌的過程管理和質量控制。 |
